BULLETIN D’INSCRIPTION

L’équipage dont le véhicule est immatriculé :-----------------------

Composé de NOM PRENOM OCCUPANT MEMBRE DE

M--------------------------------- ----------------------------conducteur -----------------------------------

M-------------------------------- ---------------------------1^er passager : --------------------------------

M------------------------------ ----------------------------- 2èmepassager------------------------------

M----------------------------- --------------------------------3^ème passager--------------------------------

M---------------------------- --------------------------------4^ème passager-------------------------------

S’inscrit le : / / 2008-04-07

Afin de participer au rallye historico-culturel

Napoléon en Thudinie en 1815

Le samedi 4 octobre 2008

Et verse, ce jour, la somme de 50 €

Au compte n° 363-029 39 28-58

De rallye Napoléon en Thudinie

Adresse :______________________________________________

__________________________________et signature du conducteur

Téléphone :__________________________________

A renvoyer chez : Joseph Régibot

Avenue du Berceau n° 32

6530 Thuin

Avant le samedi 13 septembre 2008.

Pour des raisons évidentes d’organisation et de sécurité

aucune inscription ne sera acceptée après cette date.